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SEGURO DE AUTO

MARCA

MODELO

TIPO DE COMBUSTIBLE

Diésel Gasolina Híbrido Eléctrico

POTENCIA

CILINDRADA (C. V.)

MATRÍCULA

NOMBRE

APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET

CÓDIGO POSTAL

¿Es el tomador el conductor habitual del vehículo?

Sí No

¿Es el tomador el propietario del vehículo?

Sí No

NOMBRE CONDUCTOR

APELLIDOS CONDUCTOR

DNI CONDUCTOR

FECHA NACIMIENTO CONDUCTOR

FECHA CARNET CONDUCTOR

CÓDIGO POSTAL CONDUCTOR

NOMBRE PROPIETARIO

APELLIDOS PROPIETARIO

DNI PROPIETARIO

FECHA NACIMIENTO PROPIETARIO

FECHA CARNET PROPIETARIO

CÓDIGO POSTAL PROPIETARIO

COMPAÑÍA ACTUAL

Nº DE PÓLIZA ACTUAL

FECHA DE VENCIMIENTO PÓLIZA ACTUAL

MATRÍCULA ASEGURADA

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO DE CONTACTO

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